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安若兮安若兮
儿科病史病例怎么写模板
儿科病史病例是医生在接诊患儿时记录的关于患儿健康状况、疾病历史、家族病史等信息的文档。以下是一个简单的模板,供参考: 病历号:____ 患者信息: 姓名:__ 性别:_____ 年龄:_____ 出生日期:_____ 联系方式:__ 主诉: 描述患儿的主要症状和不适感,例如:“发热3天,体温39℃。” 现病史: 详细描述患儿的当前状况和症状,包括时间、地点、持续时间等。例如:“患儿于昨日下午开始出现发热,体温最高达到39℃,伴有咳嗽、流涕等症状。” 注意区分主要症状和伴随症状,并尽可能提供详细信息。 既往史: 询问并记录患儿过去的健康状况,包括疾病、手术、过敏反应等。例如:“患儿有哮喘病史,每年春秋季节发病。” 如果患儿有长期服用药物或接受过特殊治疗,也应在此部分提及。 家族史: 询问与患儿有关的疾病、遗传病、家族病史等情况。例如:“患儿父亲患有高血压病史。” 体格检查: 根据需要进行,记录患儿的一般情况,如体重、身高、发育水平等。 对患儿进行全面的身体检查,包括皮肤、黏膜、淋巴结、心肺、腹部、四肢等。 记录任何异常发现,如皮肤疹子、肿块、黄疸等。 辅助检查: 如有需要,记录进行的任何实验室检查、影像学检查或其他特殊检查的结果。 诊断: 根据上述信息,初步判断患儿可能患有的疾病,并提供初步诊断。 治疗计划: 根据初步诊断,制定相应的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施。 如果有需要,提出随访计划和注意事项。 备注: 记录任何额外的信息或需要特别注意的事项。 请注意,这只是一个基本的模板,实际的病历书写可能会根据医院的规定和要求有所不同。在书写病历时,务必确保内容的准确性和完整性,以便为患儿提供最佳的医疗服务。

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